肠梗阻的主要病理生理变化
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(一)肠腔膨胀、积气积液:
肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气体和体液,这时肠内压增高,使肠管扩张,腹部膨胀。
肠管内70%的气体是咽下的,30%是由血液弥散和肠腔内容物腐烂、发酵引起的气体。积聚的液体主要是胆汁、胰脏、胃液、肠液等消化液。肠梗阻时,由于肠壁静脉压迫,消化液吸收减少,肠内压增高刺激肠粘膜,促进腺体分泌更多消化液,肠内压增高压迫肠壁静脉回流,缺氧提高毛细血管通透性,大量液体渗入腹腔和肠腔。再加上腹胀使腹压升高,横膈肌升高,腹式呼吸减弱,影响下腔静脉回流,造成呼吸、循环功能障碍。
(2)体液丧失,水电解质紊乱,酸碱失衡。
胃肠道的分泌液每日约为8000ml,在正常情况下绝大部分被再吸收。急性肠梗阻病人,由于不能进食及频繁呕吐,大量丢失胃肠道液,使水分及电解质大量丢失,尤以高位肠梗阻为甚。低位肠梗阻时,这些液体不能吸收,积存在肠腔内,等于失去体外。另外,肠管过度膨胀,影响肠壁静脉回流,使肠壁浮肿和血浆渗入肠壁、肠腔和腹腔。如有肠绞窄存在,更丢失大量液体。这些变化可以造成严重的缺水,并导致血容量减少和血液浓缩,以及酸碱平衡失调。但是,其变化也因堵塞部位而异。如果十二指肠的第一段梗阻,由于大量氯离子和酸性胃液丢失,碱中毒。一般来说,小肠梗阻的体液多为碱性或中性,钠、钾离子的丧失多于氯离子,低血容量和缺氧时酸性代谢物急剧增加,缺水,尿少引起的肾排H+和再吸收NaHCO3受阻,可引起严重的代谢性酸中毒。严重的缺钾可加重肠膨胀,并可引起肌肉无力和心律失常。特别是酸中毒纠正后,钾转移到细胞内,尿多,钾排出,容易突然出现低钾血症。
(3)感染和毒血症:
阻塞以上肠液在肠腔停滞,发酵,肠腔内细菌数量显着增加,腐败作用加强,产生了许多毒性产物。肠道极度膨胀,尤其是当肠道绞窄时,肠道失去活力,毒素和细菌可以通过肠壁到腹腔内,引起腹膜炎,也可以通过腹膜吸收,进入血液,产生严重的毒血症甚至中毒性休克。也就是说,肠梗阻的病理生理变化程度因阻力的性质、部位而异,例如单纯性肠梗阻,以体液丧失和肠膨胀为主的狭窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻的末期,以肠不良、感染和中毒为主,但严重的肠梗阻是严重缺水、血液浓缩、血液容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等肠坏死、穿孔、腹膜炎发生时,全身中毒尤为严重。最后,由于急性肾功能和循环、呼吸衰竭而死亡。
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