带瘤生存,拥有正常人生旅程
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腹膜假黏液瘤属于低度恶性肿瘤,可带瘤生存且可获得较为长久的自然生存期。下面是一个真实的病例:该病人在当姑娘的时候发现左卵巢肿物并切除左侧卵巢,之后结婚生子。尽管她有多次手术史,但她仍然拥有了正常的人生旅程。
一 病史与治疗经过:病人,女性,42岁,湖南人。下腹部肿物2个月余,腹胀10余天伴恶心呕吐2天于2014年6月27日急诊入院 。病人于1996年(24岁)主因卵巢囊肿于当地县医院行左侧附件切除术,未行腹腔探查,术后病理报告为左卵巢粘液伴浆液性囊肿。2000年剖宫产,术中探查发现盆腔内有果冻状粘液,术中仅行粘液清除,其余部位情况不明,后未做任何治疗,亦未复查。2007年因盆腔巨大肿物在湖南湘雅二院行腹腔粘液清除,清除大量果冻状粘液约3Kg,未切除阑尾及右侧附件。2013年8月行:减瘤术+大网膜切除术+阑尾切除术。术后病理回报为腹腔粘液囊腺瘤种植,并行腹腔热灌注化疗+静脉化疗共3次。未做其他特殊治疗。2个月前患者自觉轻度腹胀,下腹部可触及肿物,约“成人拳头”大小,于湖南湘雅医院行腹部彩超检查,提示右肾盂及输尿管扩张,子宫后方巨大囊性肿物,大小为10。6×8。9×10。5cm。行化验及CT检查目前未出结果,建议病人来我科住院手术。近10余天,患者腹胀症状加重,以进食后尤为明显,食欲略差,但可正常排气排便,无明显腹痛。2天前出现恶心及呕吐而急诊住入我科。入院查腹软,下腹部可触及硬质包块,形态不规则,约20×15cm大小,边界不清,活动度差,无明显触痛。全腹无压痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。病人入院后,恶心呕吐有所缓解,腹胀明显,有排气便,入院给予常规检查:重点为腹盆腔CT、胃镜和肠镜。于7月2日做CT口服造影剂后反复出现寒颤高热,无呼呼道症状及体征,腹胀明显,中下腹部明显变硬,入院后腹围增加2-4cm,无腹膜炎体征,多次血培养均有大肠杆菌,故诊断为败血症,来源不清。伴有血色素下降,入院血红蛋白由100g/L下降到72g/L,无明显出血征象及体征。经给予抗生素治疗后体温降到正常,并给予输血后血红蛋白提升至89g/L。因败血症原因及贫血原因不清,考虑应该与腹腔巨大肿物有关(具体是何种情况并不十分清楚,只有动手术时才可能有结果),通过积极的术前准备及与家属的充分沟通:患者目前主要症状为下腹部包块增长迅速,张力较大,压迫临近器官,引起泌尿系梗阻及不全性肠梗阻症状,手术目的主要为切除盆腔肿物,子宫及右侧附件,解除盆腔压力,术后通过免疫组化以明确原发灶,评估预后;其次患者入院后出现大肠杆菌败血症,患者入我科之后行有创检查前便已出现高热,寒战等症状,腹腔情况不明,术前应考虑是否有肠瘘出现导致致感染,但患者无明显腹痛症状,无腹膜炎体征,目前感染得到控制应尽快手术,减小因感染及肿瘤消耗以致的营养状态差等问题。患者为反复多次手术病人,术中粘连可能较重,肿物质地较硬,术中损伤肠管,以致术后肠瘘等并发症出现的几率相对增大。
二 手术经过及结果:于2014年7月14日手术,术中证实为右侧卵巢巨大粘液性肿物破裂出血并感染。但因囊肿破裂后在腹腔形成巨大的包裹,所以,腹围增加,腹胀明显,无明显腹水及腹膜炎体征。腹腔囊肿内可见大量果冻及暗红色血凝块。右侧卵巢失去正常形态为暗红色血泡样肿物。术中诊断为腹膜假粘液瘤、右卵巢巨大粘液肿物 腹腔出血并感染。给予行膀胱镜检查及镜下双输尿管导管置入、疤痕切除、剖腹探查:肠粘连松解 子宫及右附件巨大肿物切除、右半结肠切除 大网膜肿物切除 粘液瘤减瘤。考虑病人手术时间长,创面特大而渗出多,术前就重度贫血,故决定放弃术中热灌注化疗。术后第三天开始灌注,但因灌注液鲜红,有出血倾向,所以术后灌注也放弃。术后恢复顺利,术前所有症状完全消失,血培养也转阴。于2014年7月31日出院。
三 个人感悟
1 腹膜假黏液瘤病人可带瘤生存并可获得正常人的生活:本例96年发病切除一侧卵巢,带瘤2000年生产,剖宫产发现有果冻粘液,相隔7年后行粘液清除术,再隔6年后再次手术,本次手术离上次手术不到一年。总的病程为18年,从还是一位姑娘到结婚生子并步入中年,尽管期间经历多次手术,总体来说,还算步入正常人生路。
2 低度恶性肿瘤早期可相对病情稳定,晚期发展可迅速,稳定期无需更多的治疗,包括腹腔内及静脉化疗,放疗,耙向治疗,生物治疗等。保持良好心态--我是正常人,我没有肿瘤。
3 卵巢和大网膜是种植最佳场所,不切除,后患无穷,早切可能会受益更多。
4 手术适可而止,无需斩尽杀绝。
5 一定要重视复查,复查内容:每三月做腹部盆腔B超,半年应该有腹部和盆腔CT,三到六月监测血中肿瘤标志物:CEA、CA-125、CA-199。
6 正确对待复查中所出现的异常结果:如瘤标的升迁,盆腔的积液多了少了,腹部还有肿块等等!记住,我们的复查只是留下阶段性的客观证据和影像。病情是否有加重,应该得到较为知情的医生的解释方为可靠。否则,这些复查结果可能会造成严重的“庸人自扰”从而破坏了良好心态。
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