女性如何平稳过渡围绝经期
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围绝经期、绝经期是妇女从成熟期步人老年期必经的时期,此期伴随卵巢功能逐步衰退以至衰竭,分泌性激素降低,导致一系列神经内分泌的平衡失调,而使机体产生一些变化与症状引起绝经综合征,包括血管舒缩症状,神经精神症状及绝经后泌尿生殖系统萎缩性疾病、绝经后骨质疏松及阿尔茨海默病等。使用性激素替代治疗可以纠正与性激素降低有关的上述健康问题,从而提高妇女的生活质量。在卵巢开始衰退至绝经的时期,称绝经过渡期,常因卵巢不排卵而出现功能失调性子宫出血称绝经过渡期功血,其危害性是可继发贫血及有发生子宫内膜癌的危险性。
[相关的药物]
雌激素、孕激素
1.雌激素
(1)子宫:促进子宫肌细胞增生和肥大;促子宫内膜腺体、间质及血管生长;使宫颈粘液分泌物增加。
(2)阴道:使阴道上皮细胞增生和角化,粘膜变厚,增加细胞内糖原含量,使阴道呈酸性。
(3)第二性征:促使乳腺管增生及其他第二性征发育。
(4)膀胱及尿道:增加粘膜的厚度、肌层张力及功能的完整性,增加盆底组织的弹性。
(5)促进水钠潴留。
(6)促进肝脏高密度脂蛋白的合成,抑制低密度脂蛋白的合成;使循环中HDL升高;LDL、胆固醇降低,减少胆固醇在动脉管壁的沉积。
(7)具有对抗甲状旁腺素的骨吸收作用,促进肠道、肾脏对钙的吸收、重吸收及钙盐和磷盐在骨质中沉积作用,以维持正常骨质。
(8)增进心脏血流灌注,扩张血管,保护血管内皮的作用。
(9)具有亲神经活性,对神经细胞代谢及其分泌营养生长因子有促进作用,并促进神经元修复和增进突触联系,对大脑记忆及认知功能有重要作用。
2.孕激素
(1)子宫:使雌激素作用的增生期子宫内膜转化为分泌期内膜。
(2)宫颈:使宫颈闭合,粘液变稠。
(3)阴道:使增生阴道上皮中层和表层细胞脱落加快。
(4)乳房:促进乳腺腺泡发育。
(5)具有对抗甲状旁腺素的骨吸收作用。
(6)促进水钠排泄。
[选用原则]
1.绝经过渡期基本以补充孕激素为主,调整月经周期,防止子宫内膜病变。
2.近绝经时或年龄较轻要求有月经的妇女可用周期甥性序贯合用雌、孕激素方案。
3.绝经一年后或不愿有阴道出血的妇女用雌、孕激素连续联合。
4.绝经后期已行子宫切除术者可补充单一雌激素;有完整子宫者应用雌激素加孕激素10~14天以对抗子宫内膜过度增生;乏力、性欲低下严重者也可酌情加用雄激素。
5.应选用雄激素活性低,对代谢无不良影响的孕激素制剂。
6.应以补充天然雌激素为中心,要求血E2水平达到育龄妇女早卵泡期水平。
7.原则上应给最低有效剂量,或根据临床反应酌情调整剂量;有子宫肌瘤、子宫内膜异位症等情况应减低雌激素剂量;子宫内膜异位症应采用雌孕激素联合方案。
8.治疗应个体化,并在医师监测下应用。
9.掌握HRT的适应证与禁忌证。
适应证:绝经症状严重影响生活质量;需要防治绝经后期骨质疏松。
禁忌证:雌激素依赖性肿瘤;原因不明的阴道出血;严重肝肾疾病;近6个月内血栓栓塞性疾病;结缔组织病;血卟啉症;脑膜瘤。
10.性激素制剂的选择
(1)天然雌激素:有微囊型雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素、雌三醇。
(2)孕激素:有天然孕酮、17α羟孕酮衍生物及衍生于19去甲睾酮的孕激素。
(3)其它:如甲基异炔诺酮,商品名为利维爱,口服后具雌激素、孕激素及雄激素三相活性。
11.给药途径的选择
(1)口服途径:简便且具有肝首过效应;天然雌激素口服具有升高HDL-C,降低胆固醇的作用,不良肝首过效应弱。
(2)经皮:可避免肝脏首过效应,适用于有胃肠肝胆胰腺疾病及需要避免对肝脏代谢影响的患者,如严重高血压、血甘油三酯异常升高、糖尿病、栓塞史的妇女,但5%可能有皮肤反应,该途径HDL-C改善较少。
(3)经阴道:用量小,局部生效快,主要用于以泌尿生殖道萎缩症状为主诉的妇女。
[注意事项]
口服制剂及其常用剂量:
1.雌激素
可周期性或连续应用。
(1)戊酸雌二醇(Estradiol,Valerate,E2V,商品名为补佳乐,Progynova):每片含1mg。每日服1~2mg。
(2)微粒化17β-雌二醇(Micronized estradiol,商品名为诺坤复,Estrofem):每片含1mg。每日服1~2mg。
(3)乙炔雌三醇环戊醚(尼尔雌醇,维尼安,CEE):每片含1~2mg。每2周1~2mg或每月5mg。
2.孕激素
与天然雌激素序贯法或联合法配伍。
(1)安琪坦胶囊(Utrogestan):每粒含天然微粒型黄体酮100mg。序贯法从服雌激素后第15天开始加用安琪坦胶囊,每天100~200mg连用10~14天。
(2)甲孕酮(醋酸甲孕酮,Medroxyprogesterone acetate,Provera,MPA):商品名为安宫黄体酮,每片含2mg。联合法每日2.5mg,序贯法于服雌激素的第15天开始加用甲孕酮8~10mg,连用10~14天。
(3)醋酸环丙孕酮(Cyproterone actate,CPA):联合配方每天1mg。
(4)醋酸甲地孕酮(Megestrol acetate,商品名为妇宁片):每片1mg,联合配方中每天1~2mg。
3.复方制剂
(1)甲基异炔诺酮(利维爱,Livial,Tibolone):每片含7-甲基异炔诺酮2.5mg,具有孕激素、雌激素和弱的雄激素性的甾体化合物,每天服1.25~2.5mg或隔日服1.25mg,不必加用孕激素。
(2)序贯法制剂
1)克龄蒙(Climen,德国先灵公司产品):每盒21片,前11片每片含戊酸雌二醇2mg,后10片每片含戊酸雌二醇2mg和醋酸环丙孕酮1mg。每天服1片,每月服药21天,停药7天。
2)倍美盈(Premelle cycle,惠氏-百宫公司产品):前14片每片含结合雌激素0.625mg,后14片每片含结合雌激素0.625mg和安宫黄体酮5mg,每天服1片,连服28天。
3)诺康律(Trisequens,丹麦诺和诺德公司产品):每盒28片,前12片每片含雌二醇2mg,中间10片每片含雌二醇2mg和醋酸炔诺酮1mg,后6片每片含雌二醇1mg,每天服1片,连服28天。
(3)联合法制剂
1)倍美安(Premelle,惠氏-百宫公司产品):一盒28片,每片含结合雌激素0.625mg和安宫黄体酮2.5mg,每天服1片。
2)诺更宁(Kliogest,丹麦诺和诺德公司产品):一盒28片,每片含17β-雌二醇1mg和醋酸炔诺酮0.5mg,每天服1片。
非肠道途径制剂及其常用剂量:
1.经皮肤
(l)皮贴(Transdermal patch)所含的E2储存在贴片的基质内,缓慢、稳定地释放E2。
1)妇舒宁贴膜25和50:每贴含17β-雌二醇分别为5mg和10mg,每天释放雌二醇分别为25μg和50μg,每周贴2次,每次贴1片,1个月贴8次。
2)得美素贴片25和50:每片含雌二醇分别为2mg和4mg,每天释放雌二醇分别为25μg和50μg,每周贴2次,每贴1片,1个月贴8次。
3)雌二醇控释贴片(周效),商品名为伊尔(Ease)贴片:每片含雌二醇2.5mg,皮肤渗透量平均每日为50μg,每周贴一片,连用3周,停药1周。
(2)皮埋(Subcutaneous pellets):片内有结晶型E2,植入皮内一片,每片有25mg、50mg和100mgE2等,可稳定释放E2 6个月。
(3)涂抹胶爱斯妥凝胶(Oestrogel):每支重 30g 或 60g ,每克含天然雌二醇O.6mg,每天涂抹于皮肤1次,每次用半个至1个剂量尺,1剂量尺相当于 2.5g ,即含雌二醇1.5mg,使妇女血中17β-雌二醇浓度可达80pg/ml,连用22天。
2.经阴道
(1)雌二醇阴道环(Estring):每天释放雌二醇7.5μg,放置1次可维持3个月。
(2)诺舒芬(Vagifen)含0.025mgE2。
(3)雌三醇栓(Ovestin,商品名为欧维亭,欧加农产品)含E30.5mg。
3.注射油剂
(1)苯甲酸雌二醇针剂:有1mg/支,2mg/支,注射1mg作用可维持5天左右,适用于要求较快控制症状者。(很少用于激素替代)
(2)黄体酮(Progesterone):有10mg/支,20mg/支。(很少用于激素替代)
4.左炔诺孕酮子宫内装置(Levonorgestrel,LNG),商品名为曼月乐:含活性成分左炔诺酮52mg,每24小时释放20μg左炔诺酮进入宫腔,一次放置官腔可使用5年。局部作用,仅微量进血,不影响下丘脑垂体卵巢轴功能。
HRT的副作用及注意点:
(1)阴道出血:分析出血与用药的关系,采用雌、孕激素联合方案常在服药的1年内发生激素突破性出血,可通过调整雌激素量或增加孕激素量止血,所有接受HRT者用药前必须检查子宫内膜受雌激素影响的状况。
(2)乳房胀痛:根据情况采用等待或减量。
(3)头痛:明确原因,减量。
(4)肿胀:明确原因,除外其他病变,低盐饮食,利尿剂。
(5)子宫内膜癌:采用足量孕激素配伍的HRT一般无子宫内膜癌的危险性。但由于机体对雌、孕激素反应有个体差异,萎缩性子宫内膜也有可能发生恶变,所以在使用HRT中,应当作定期监测及密切随访。
(6)乳腺癌:大多数学者认为HRT治疗连续使用不超过五年,乳腺癌发病率不增加;使用5年以上,乳腺癌发生的人数略有增加,虽然目前尚无统计资料表明雌激素的服用具有促进乳腺癌的作用,但长期应用加强随访,特殊人群如肥胖者乳腺癌高危人群应小剂量。
[建议]
因为雌、孕激素在人体内的吸收与代谢常因人而异,所以凡是接受HRT治疗的妇女必须加强随访,及时调整用药剂量及适当停用。
在接受HRT前医生就作全面的病史了解,进行体格检查,子宫颈刮片,血清FSH. LH与E2值的测定,了解原来的水平,决定选用哪一种激素替补治疗与使用的剂量。
目前,HRT对改善绝经后妇女的绝经期症状是其他药物无法替代的,应在严格掌握适应证禁忌证的情况下应用。HRT的临床应用必须权衡利弊,益处在于改善绝经期综合征,泌尿生殖道萎缩的症状、预防骨质疏松症等。长期应用(>4年时,须考虑相对风险。HRT从绝经早期开始使用,收益更大;使用任何HRT药物时都应坚持规范化的监测,包括疗效(症状、血E2、血脂、骨密度)及安全性(血压、体重、乳腺、子宫内膜厚度、阴道出血情况),HRT应用要个体化,包括剂量、配伍方案,使用时间等,需要根据个体具体情况进行调整,选用最低有效剂量。用于缓解症状,可针对症状,短期应用直至症状缓解消失,通常用药1~5年。用于退化性疾病的预防,如骨质疏松症需长期使用一般应坚持5年以上。
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