二甲双胍应用的常见误区
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关于二甲双胍,有很多常见的观点或有错误,以下分别予以澄清和说明。
1.「只有超重或肥胖的糖尿病患者才适合二甲双胍」
错误。国内外各大主要指南均建议:二甲双胍适用范围广阔,无论患者超重与否。
2.「二甲双胍还能减肥」
部分正确。对于肥胖的糖尿病患者,二甲双胍的确表现出一定的减重效果,但它并不是减肥药,对于单纯肥胖者,没有确切的减重作用。
3.「应用二甲双胍可以预防糖尿病的发生」
正确。对于糖尿病前期人群,二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。有研究证实,通过二甲双胍干预治疗,10 年内糖尿病的发生率下降了18%,但另一个生活方式干预组下降了34%,如果二者结合起来会怎么样?
4.「二甲双胍只适用于2 型糖尿病」
部分正确。对于 部分1 型糖尿病,联用二甲双胍后能够降低10% 的胰岛素用量,从而减少了使用胰岛素所带来的体重过度增加及血糖波动
5.「二甲双胍的主要作用机制是抑制肝脏糖异生」
正确。当然,二甲双胍的降糖机制远不止这个。其实说白了,医生并不完全清楚二甲双胍确切的作用机理。2014 年5 月的《Nature》杂志刚刚发表了一篇探讨其机制的文章,找到了肝脏线粒体磷酸甘油脱氢酶这个抑制作用靶点。还有太多的空白,等待大家去探索。
6.「二甲双胍常引起胃肠道反应」
正确。胃肠道反应是二甲双胍最常见的不良反应,包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、消化不良、腹部不适等,绝大多数发生于用药的前10 周,随着治疗时间的延长,多数患者会逐渐耐受或症状消失。「小剂量开始、逐渐加量」,这是减少治疗初期不良反应的有效方法。
7.「二甲双胍存在肝毒性」
错误。二甲双胍不经过肝脏代谢,不竞争肝脏P450 酶,不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲双胍的资料较少,一般建议血清转氨酶超过3 倍正常上限时避免使用、转氨酶轻度偏高患者使用时应密切监测肝功能。再次强调,这样做的原因只是担心肝脏本身的疾病影响正常乳酸清除能力,而不是因为二甲双胍有什么「肝毒性」。
8.「二甲双胍存在肾毒性」
错误。二甲双胍主要以原形经肾小管排泄,清除率是肌酐的3.5 倍,本身对肾功能没有影响,临床上,有些医生一见到「蛋白尿」就停用二甲双胍的做法是没有依据的。建议通过估算肾小球滤过率(eGFR)来调整剂量:eGFR ≥60 时无需减量、45-60 之间需减量、小于45 时需停用。
9.「二甲双胍易导致乳酸性酸中毒」
部分正确。虽然二甲双胍的大哥苯乙双胍就是因为这个原因退市的,但「一人有罪、满门抄斩」的野蛮时代早已过去。目前没有任何确切证据表明二甲双胍的使用与乳酸性酸中毒有关。只有在肾功能受损(eGFR < 45)和低氧血症的患者中,由于这两种疾病容易发生乳酸的蓄积,此时不建议使用二甲双胍。
10.「二甲双胍影响维生素B12 的吸收」
正确。长期服用二甲双胍可引起维生素B12 水平的下降,建议对于这部分人群适当补充维生素B12。
11.「二甲双胍要按量服用」
正确。目前大部分患者的二甲双胍服用剂量是偏低的。一般而言,最小推荐剂量是500 mg / 日、最大推荐剂量2550 mg / 日、最佳有效剂量2000 mg / 日。剂量调整原则为「小剂量起始,逐渐加量」。
12.「儿童糖尿病患者不能使用二甲双胍」
正确。目前不推荐二甲双胍用于 18 岁以下青少年,为什么?没用过,不知道;没有循证医学证据。
13.「老年糖尿病患者不能使用二甲双胍」
错误。二甲双胍对老年糖尿病患者依然是一线首选用药,没有具体年龄限制,它较少的低血糖风险对老年人有独特的益处。但对于80 岁以上高龄患者,建议定期监测肾功能。
14.「妊娠糖尿病(GDM)患者不能使用二甲双胍」
正确。二甲双胍在妊娠期用药分级中为B 类药物,没有增加胎儿畸形和新生儿并发症的风险,在控制孕妇体重和改善胰岛素抵抗等方面具有优势。在GDM 前期也可以通过二甲双胍来预防糖尿病。虽然这些观点早已是全球共识,但中国药监部门至今尚未批准将二甲双胍应用于妊娠期妇女。
15.「除了控制血糖,二甲双胍还有许多其它作用」
正确。二甲双胍已被证实的、确切的额外益处包括:心血管保护作用、改善血脂、改善脂肪肝(非酒精性)、肿瘤抑制作用、和治疗多囊卵巢综合症等等。再次强调:没有减肥作用。
16.「二甲双胍是最好的糖尿病治疗药物」
错误。虽然用满篇文章把二甲双胍夸到了天上,但关键时刻还是要保持清醒。对于任何疾病,我们既要遵循指南,更要符合个性化原则。而对于个体患者,从来没有「放之四海而皆准」的最好的药,只有更适合自己的药。在充分的理由和依据下,使用其它任何药物也都是正确、合理的。
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