β受体阻滞剂适应症选择误区

β受体阻滞剂适应症选择误区北京医院心内科张闻多————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————但是，在老年患者中，由于各种各样的担心，在整个人中使用率低的同时，与海外指南的推荐相比，其应用量也低根据2006年中国基层内科医生的问卷调查，慢性心力衰竭患者中β受体阻滞剂的使用率仅为40.0%，达到目标剂量的只有1.0%据大型三甲医院的调查，门诊心力衰竭患者β受体阻滞剂的使用率达到77.5%，但目标剂量达到2.5%我们先从一个具体病例入手，男75岁，因急性冠脉综合征收入住院，冠脉造影结果为三根血管病变，后续PCI治疗，植入两个支架过去COPD病史已有十多年体检:Bp120/70mmHg，HR手臂90次/分，双肺底少许湿，慕绮淮呼吸2/6级收缩期杂音，双下肢不肿超声波心动有节段性室壁运动异常，EF40%这个患者应该使用β受体阻滞剂吗？我们从以下内容开始一β受体阻滞剂的适应症β受体阻滞剂是大类药物，大致可分为非选择性β受体阻滞剂和选择性β1受体阻滞剂国内上市广泛应用的主要有美托洛、比索洛、卡维地洛、阿替洛、阿尔马等，静脉制剂目前只有短效的阿司洛其适应症有心绞痛、心肌梗塞、房颤、心衰、高血压、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜铬细胞瘤(联用α受体阻滞剂)、偏头痛、青光眼、原发性震颤等，同时也应用于主动脉夹层、肥厚梗阻性心肌病、门静脉高压等但应用最广泛的领域仍是心血管系统疾病，包括冠心病、心衰、高血压病二β受体阻滞剂的绝对禁忌症主要有以下3点:1ii度ii型和以上房间传导阻滞导阻滞2支气管哮喘3急性心衰发作者，特别是伴随血压低、心源性休克的前期三老年心脏病患者使用β受体阻滞剂的必要性，在心衰治疗中，β受体阻滞剂已经是标准治疗，推荐级I级a级证据疫情学调查显示，在所有心力衰竭患者中，50%以上是75岁以上的老年患者，因此应广泛应用于老年心脏病根据MERIT-HF研究的亚组分析，老年患者(75岁以上)应用β受体阻滞剂，降低死亡率，降低猝死发生率，降低再住院率，其临床利益与年轻患者结果一致在冠心病的治疗中，β受体阻滞剂可以减慢心率，减少心肌收缩力，减少血压，减少心肌消耗氧气，同时也可以减少静心率和运动后心率研究表明，心肌梗塞后患者的应用可以减少30%的死亡率，但对于慢性稳定性心绞痛患者，改善预后的证据不足因此，根据2012年美国ACCF/AHA慢性缺血性心脏病的诊断和治疗指南，I类推荐包括心肌梗塞后EF≤40%，心肌梗塞后左室功能正常推荐3年，不推荐更长时间的应用其他类型的冠心病只推荐iib类对于高血压治疗，β受体阻滞剂可明显降低血压但对年轻患者、交感兴奋占主导地位的人的降压效果显着对于老年高血压患者，钙离子困难剂、利尿剂的降压效果更加明显同时，根据一些元分析，β受体阻滞剂在减少死亡率、降低心血管事件发生率等方面没有明显的利益，但这些试验中多使用阿替洛尔等旧的β受体阻滞剂在老年高血压患者中，没有其他适应症，不建议单独使用β受体阻滞剂治疗在高血压联合治疗中，β受体阻滞剂联合利尿剂降压效果显着，可起到协同作用四临床医生在老年患者中使用β受体阻滞剂的顾虑，老年患者在机体功能减少的同时，合并多种疾病，临床医生使用β受体阻滞剂往往有各种顾虑首先是心率问题，由于老年患者窦房结、房结和心脏传导系统的退行性变化，病态窦房结综合征的发生率相对较高，临床医生常常担心用药后心率过慢、心脏停止、严重传导阻滞、阿斯综合征的发生在CIBISIII研究中，1010例轻度心力衰竭的患者都超过65岁，平均年龄为72岁，符合老年人的定义其治疗方案中比索洛尔目标剂量为10mg/天，观察中发现65%的患者可达到10mg目标剂量，82%的患者可达到5mg以上的剂量，这表明老年患者的药物耐受性超出预期COLAII研究表明，在70岁以上的老年人心力衰竭患者中，卡维地罗耐久性好，整体耐久性达到80%，>80岁的患者耐久性达到76.8%我们对149例80岁以上老年人进行动态心电图检测，发现其平均心率为68.9±8.4次/分，在正常心率范围内事实上，由于β受体阻滞剂的应用，严重的心动过慢、晕厥等需要住院治疗，临床上很少遇到早期试验表明，β受体阻滞剂的使用可能对糖脂代谢产生不良影响，如增加新发糖尿病的发生率，加重血脂紊乱，掩盖低血糖症状但是，最近的研究表明，具有血管扩张效果的卡维地罗对血脂紊乱和胰岛素抵抗有中性和正性作用对于明确的I型糖尿病患者，非选择性β受体阻滞剂隐藏低血糖效应，如振动、心动过快，应选择选择性β1受体阻滞剂对于COPD患者，β受体阻滞剂不是禁忌症COPD常有心衰或冠心病并存，疫情学调查显示，COPD患者死亡原因有37%是心血管疾病，比例超过了呼吸功能衰竭对于COPD合并冠心病患者，应用选择性β1受体阻滞剂，如美托罗、比索罗等，同样可以降低死亡率，研究表明FEV1等肺功能指标没有明显差异但有些患者是COPD同时合并哮喘，有时临床难以鉴别，因此在应用时需要从小剂量入手，提高剂量时需要更长的时间，还需要监测呼吸困难症状的变化五老年患者如何更好地应用β受体阻滞剂，患者对β受体阻滞剂药物的耐受性有个体差异，一般从小剂量开始，根据耐受性逐渐提高剂量在老年慢性心力衰竭患者中，特别是心功能iii或iv级，其剂量的增加更加慎重在COPERNICUS研究中，卡维地洛从极小剂量3.125mg的Bid开始，每两周增加一次剂量，直到达目标剂量25mg的Bid或最大剂量，为临床药物提供了合理的方案同时，为了避免心率过低，需要提醒患者监测静心率，即早上醒来时的心率不应低于55次/分一些老年患者在使用少量β受体阻滞剂时，会出现严重的心动缓慢或传导阻滞，其本身可能存在潜在的传导系统功能退化，如果需要使用β受体阻滞剂治疗，可以考虑安装心脏起搏器后再使用慢性心力衰竭患者病情恶化时，β受体阻滞剂仍可继续使用，首先加大利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的使用量，稳定临床状况心力衰竭进一步恶化时，可适当减量或停用β受体阻滞剂，临床状况稳定后再加量或继续使用长期接受β受体阻滞剂治疗的患者，其剂量需要及时调整，不能为达到目标剂量增加剂量，发现心率过慢或血压低时可以暂时减少观察，避免突然停药，以免发生脱药综合征我们的做法是先减半原剂量，两天后心跳血压没有明显反弹的情况下，如果需要的话，可以进一步减半，或者在已经是小剂量的情况下完全停药事实上，长期服用β受体阻滞剂的患者，会出现严重的慢性心律失常或低血压，完全停用β受体阻滞剂也是一种常规措施，至今未发现严重的反跳现象最后回到前面的临床病例，该老年患者有冠心病、心力衰竭(代偿期)，心室率快，具有强β受体阻滞剂的应用指征长期β受体阻滞剂治疗临床效益显着，可改善患者预后，减少心血管事件临床医生应对β受体阻滞剂有更深的理解和体验，应用更广泛、更准确温暖提示:以上资料仅供参考，具体情况请免费咨询在线专家